Nombre completo*:

Edad*:

Fecha de nacimiento*:

CURP*:

Semestre escolar que cursa*:

Calle*:

Número*:

Colonia*:

Ciudad*:

Código Postal*:

Email *:

Teléfono Fijo*:

Teléfono Móvil*:

Nombre de la escuela*:

Teléfono/Fax*:

Calle*:

Número*:

Colonia*:

Ciudad*:

Código Postal*:

Nombre del asesor*:

Correo electrónico del asesor*:

¿Tienes acceso a internet desde tu casa?*:
Si   No

¿Tienes acceso a un equipo de cómputo desde tu casa? *:
Si   No

¿Te sientes cómodo recibiendo clases virtuales? *:
Si   No